Menos é Mais!

Nesta semana conversaremos sobre os pacientes polimedicados, aqui definidos como  aqueles que utilizam 5 ou mais medicamentos. Habitualmente estas pessoas são idosas, portadores de mais de uma patologia e atendidas por mais de um médico.

Na edição publicada em 23 de março de 2015 do JAMA Internal Medicine, um grupo de pesquisadores australianos propôs um algoritmo para a “desprescrição” de medicamentos. Isso mesmo! Estes autores utilizaram da literatura para mostrar que, em muitas situações, a retirada de um ou mais medicamentos traz benefícios aos pacientes. Por exemplo, a redução do número de quedas em idosos. 

Mostrada a necessidade,  o grupo formado por médicos, farmacêuticos e enfermeiros validou os passos para que a retirada do fármaco obedeça a critérios claros e não exponha o paciente a riscos. O algoritmo é mostrado abaixo:

Segundo os autores, a “desprescrição” deveria ser considerada especialmente nos pacientes idosos quando: 1) apresentarem um novo sintoma sugestivo de efeito adverso da farmacoterapia; 2) manifestarem demência, extrema fragilidade ou completa dependência dos cuidadores; 3) utilizarem drogas de alto risco; 4) estiverem recebendo fármacos para patologias que não serão agravadas após a descontinuação do tratamento;

Claro que este processo encontrará barreiras, por razões óbvias a indústria farmacêutica pode não olhar com bons olhos para o processo. Além disso, em nosso país precisamos fortalecer o vínculo com a classe médica para pensar neste serviço em hospitais ou clínicas. Por outro lado, os residenciais geriátricos podem ser um bom ponto de partida, uma vez que possuem equipe médica e todo o interesse em melhorar a qualidade de vida dos seus pacientes.

Por fim,  gostaria de saber se existe algum ponto do texto que você em interesse que seja aprofundado. Em caso positivo, deixe um comentário!

Um abraço e até semana que vem.

Farmacêutico: O Profissional do Medicamento!

Desde o final do doutorado tenho pensado sobre a nossa profissão. Concordo que a valorização profissional é fundamental e pergunto-me: onde estão as brechas que podemos explorar para demonstrar valor e gerar respeito?

Olhando para o mercado de medicamentos percebo que os lucros imensos, porém o farmacêutico ainda não recebe uma fatia justa deste bolo. E de quem é a culpa? Embora seja mais fácil colocá-la  nos outros, penso que devemos olhar para nós e buscar algumas respostas.

Primeiro acredito que os anos em que alguns colegas  "assinavam" uma farmácia e iam trabalhar em laboratórios de análise clínica abriram uma lacuna que,  preenchida por proprietários e balconistas leigos, deixou a população com uma visão totalmente distorcida de quem é o verdadeiro profissional do medicamento. 

Segundo, uma vez que estamos capacitados para exercer as mais diferentes competências profissionais, nossa graduação tenta habilitar-nos para tudo e acaba deixando a prática clínica farmacêutica em segundo plano. Há anos penso sobre a necessidade de largar algumas competências e focar no medicamento.

Explico: acredito que não adianta pensar que podemos trabalhar com análises clínicas, medicamentos e alimentos, quando na vida real muitas dessas habilitações sofrem com um mercado de trabalho cada vez mais competitivo.  Veja a difícil tarefa do farmacêutico que tenta competir com engenheiros e nutricionistas na indústria de alimentos. 

Assim, uma vez que acredito que nossa profissão deve evoluir junto com o mundo, penso que não podemos pensar na prática farmacêutica do futuro como a mera repetição do passado. Por isso é fundamental que o farmacêutico busque conhecer as sutilezas do medicamento. 

Por exemplo, quanto mais estudo farmacologia, mais percebo que os fármacos são completamente diferentes entre si dentro da mesma classe. Ou seja, as recomendações para o paciente que utiliza atenolol são muito diferentes daquelas dadas ao paciente que utiliza propranolol. Ainda, as características farmacocinéticas de fármacos dentro da mesma classe variam incrivelmente e abrem a oportunidade de identificarmos o melhor medicamento para cada paciente. 

Aí você me diz: mas quem deveria saber disso é o médico porque é ele que prescreve. E eu digo: esse é o pensamento do passado! Eu gostaria que o médico me visse como um parceiro que ele pode contar sempre que precisar identificar o melhor fármaco para um determinado paciente. E o melhor:  já temos legislação que nos permite trabalhar dentro de uma clínica, em colaboração com médicos, ajustando a farmacoterapia. E sendo remunerado para isso, é claro!!

Um abraço a todos aqueles que acreditam que o futuro desta profissão não precisa ser igual ao passado!

Dados da ONU demonstram o Uso Abusivo de Metilfenidato.

Há tempos temos presenciado o aumento no consumo de metilfenidato, popularmente conhecido pelo nome comercial de RITALINA, porém as estatísticas que comprovassem esta evidência ainda eram escassas.

Em 5 de março de 2015, o Comitê Internacional de Controle de Narcótico das Nações Unidas publicou o relatório descrevendo o consumo deste fármaco nas últimas décadas.  Os dados podem ser observados na figura abaixo:

Os dados acima podem ser correlacionados a motivos como, 1) o aumento no número de diagnósticos; 2) o fato de inicialmente apenas crianças entre 7 e 13 anos utilizarem o medicamento e hoje há casos de crianças com 2 anos de idade sendo tratadas com o fármaco; 3) o crescente uso em adultos como forma de aprimorar o aprendizado; 4) a influência da publicidade patrocinada pelas indústrias farmacêuticas.

Os números são impressionantes e trazem a seguinte pergunta: qual a repercussão em longo prazo para a neuroquímica destas crianças criadas sob efeito do metilfenidato?  Claro que poderíamos argumentar que o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade não tratado também tem consequências sérias. Porém sabemos que a maturação neuronal é intensa até o inicio da adolescência, assim nos próximos anos estudos observacionais nos ajudarão a entender as consequências deste uso indiscriminado.

Em curto prazo, os efeitos adversos do uso de metilfenidato passam pela insônia, irritação e a bem conhecida dependência. Assim, números como os mostrados acima pedem bom senso, tanto para aqueles que prescrevem estes fármacos quanto para aqueles pacientes que olham para o metilfenidato como a pílula mágica do aprendizado fácil. 

FAINES, Terapia Antitrombótica após o Infarto e Risco de Complicações Cardiovasculares.

Os fármacos antiinflamatórios não esteroides (FAINES) são amplamente utilizados por seus efeitos analgésicos, antitérmicos e antiiflamatórios.  Boa parte destas ações farmacológicas deve-se a inibição da enzima ciclooxigenase-2 (COX-2). Por outro lado, os efeitos adversos, como a inibição da agregação plaquetária e a diminuição da produção do muco que recobre o trato gastrintestinal, estão bastante relacionados a inibição da ciclooxigenase-1 (COX-1).

Semana passada, Schjerning Olsen e colaboradores publicaram um trabalho (JAMA. 2015;313(8):805-814) onde avaliaram o risco de sangramento e eventos cardiovasculares induzido por FAINES, em pacientes que realizavam terapia antitrombótica após o infarto.  Para isso, os autores utilizaram os dados daqueles pacientes que sobreviveram ao infarto agudo do miocárdio e iniciaram terapia antitrombótica. Estes foram divididos em três grupos: 1) monoterapia com ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou antagonistas da vitamina K; 2) terapia dupla com qualquer um dos fármacos listados; ou 3) terapia tripla.

Para todos os grupos buscou-se os registros de uso de FAINES durante a execução do estudo e depois comparou-se com os dados relativos a ocorrência de sangramento ou de eventos cardiovasculares (novo infarto do miocárdio, embolia arterial sistêmica, isquemia  transitória ou acidente vascular cerebral). Um comentário: fica claro que o trabalho só pode ser realizado porque na Dinamarca - onde os dados foram quantificados - os FAINES são comercializados somente com prescrição e todas as informações são cuidadosamente registradas.

Os autores concluíram que nos pacientes recebendo terapia antitrombótica após o infarto do miocárdio, o uso de FAINES aumenta o risco de sangramentos (era esperado) e de eventos tromboembólicos (a novidade do trabalho). Este risco é aumentado tanto para o uso de FAINES seletivos para a COX-2 quanto para os não-seletivos,  com exceção do ácido acetilsalicílico.  

Por fim, uma vez que no Brasil a automedicação com FAINES é frequente e alguns destes fármacos podem ser prescritos pelo farmacêutico, devemos recomendar cautela a este grupo especial de pacientes.

OBS.: coloquei uma enquete na coluna ali da direita e gostaria de ouvir sua opinião. Vota lá!

Quantas horas de sono necessitamos?

Dormir é tão importante para o ser humano quanto comer ou praticar exercícios físicos. Engana-se aquele que acha que o sono serve apenas para descansar o corpo. Enquanto dormimos realizamos intensa atividade metabólica e consolidamos o aprendizado, por exemplo.

Porém, uma questão constante é: quantas horas de sono são necessárias para cada indivíduo?  Para responder esta pergunta, um grupo de especialistas foi convidado pela Fundação Nacional do Sono dos Estados Unidos para revisar a literatura.  Os dados do trabalho foram publicados na última edição da revista Sleep Health e podem ser observados na tabela abaixo. 

Medicamentos e risco de demência em idosos.

Embora os distúrbios cognitivos estejam relacionados à doenças associadas ao envelhecimento, como Alzheimer e Parkinson, uma série de outros fatores podem exacerbar estes sintomas. Recentemente, alguns pesquisadores sugeriram a ligação entre o uso de medicamentos anticolinérgicos e o aumento do risco de demência em pacientes idosos.

Os fármacos anticolinérgicos são utilizados para o tratamento da incontinência urinária, como anti-espasmódicos no trato gastrointestinal  ou ainda, na tentativa de amenizar sinais do Parkinsonismo. Além disso, é importante lembrar que antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos e alguns antipsicóticos também tem afinidade pelos receptores colinérgicos muscarínicos.

Na edição de 26 de janeiro de 2015 do JAMA Internal Medicine, Gray e colaboradores mostraram que idosos utilizando medicamentos com atividade anticolinérgica para o tratamento da  depressão, alergias ou incontinência urinária tinham maior risco de desenvolver demência do que aqueles que não o fizeram. Os pesquisadores avaliaram 3.434 pacientes com mais de 65 anos durante 10 anos.  Ao final do trabalho observaram que 23% dos pacientes apresentaram sinais de demência, destes, cerca de 79,9% possivelmente tinham a Doença de Alzheimer.  Os riscos foram estatisticamente mais significativos naqueles pacientes que utilizaram fármacos com propriedades anticolinérgicas por mais de 3 anos, com destaque para a oxibutinina 5mg/dia e a  doxepina 10mg/dia.

Assim, seria interessante que os prescritores médicos ficassem atentos a estas evidências e, sempre que possível escolhessem antidepressivos, anti-histamínicos ou antipsicóticos com menor atividade anticolinérgica. Ou ainda, nos casos de incontinência urinária por exemplo, que sejam utilizados os  fármacos efetivos com a menor dose. No caso do profissional farmacêutico,  é importante lembrar que vários medicamentos isentos de prescrição (MIPs) apresentam atividade anticolinérgica, fato que pode potencializar a ocorrência dos sintomas da demência mesmo antes do tempo descrito acima.

Interação Medicamentosa: Espironolactona e Trimetoprima causando morte súbita em idosos.

O paciente idoso polimedicado é alguém que necessita da ajuda de uma série de profissionais da saúde. O farmacêutico, como profissional detentor de excelente conhecimento sobre medicamentos, deve assumir esta responsabilidade e orientá-lo com relação aos possíveis efeitos adversos e interações medicamentosas.

Em fevereiro de 2015,  um grupo de pesquisadores canadenses publicou um trabalho (CMAJ 2015. DOI:10.1503) mostrando que a associação de espironolactona com os antibacterianos trimetoprima e sulfametoxazol (amplamente conhecido no Brasil pela apresentação comercial Bactrim) estava correlacionada com a incidência de morte súbita em pacientes idosos. Os autores avaliaram os dados de 11.968 idosos acima de 66 anos, usuários de espiranolactona, que faleceram por morte súbita entre os anos de 1994 e 2011. Destes, 318  haviam ingerido antibacterianos 14 dias antes da morte.

A análise estatística dos dados mostrou que os pacientes usuários crônicos de espiranolactona que receberam a combinação de trimetoprima e sulfametoxazol, apresentaram um risco duas vezes maior de morte súbita do que aqueles que receberam amoxicilina, por exemplo. O risco de morte também aumentou para aqueles que receberam ciprofloxacino e nitrofurantoina.

O mecanismo para a interação está relacionado ao fato de tanto a espiranolactona quanto a trimetoprima estarem associadas a aumento das concentrações sérias de potássio, assim, é importante que estejamos atentos aos outros fármacos que também induzem hipercalemia, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina, por exemplo.

Assim,  diante de um paciente idoso precisamos manter a atenção redobrada para as possíveis interações medicamentosas e, sempre que possível, oferecer a ele nossos serviços de revisão da farmacoterapia.