Os Idosos Diabéticos estão Recebendo Medicamentos em Excesso?

O trabalho destacado nesta semana avaliou o controle da glicemia, através dos valores de hemoglobina glicada, em idosos americanos durante um período de 10 anos e questionou o risco/benefício da utilização de hipoglicemiantes naqueles pacientes com estado de saúde comprometido.  Mas antes de falar sobre o trabalho permitam-me uma breve revisão. 

Para jovens e adultos, a Associação Americana de Diabetes recomenda valores de hemoglobina glicada abaixo de 7%, enquanto a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos sugere valores abaixo de 6,5% para promover a redução das complicações microvasculares (cegueira, por exemplo).  Entretanto, em idosos, especialmente naqueles com estado clínico agravado, os benefícios do controle glicêmico rigoroso podem ser menores que os riscos relacionados ao aumento da probabilidade de ocorrer hipoglicemia. 

Uma vez que há trabalhos mostrando que 25% dos idosos atendidos em serviços de emergência devido a reações adversas a medicamentos, procuraram atendimento devido a hipoglicemia induzida por medicamentos (Budnitz DS et al., N Engl J Med 2011; 365 (21):2002-2012). Assim, em idosos com expectativa de vida limitada o os riscos podem exceder os benefícios. 

No trabalho desta semana (JAMA Intern Med 2015; 175(3):356-362), um grupo de pesquisadores americanos do Departamento de Medicina da Universidade de Yale, classificou os idosos estudados em 3 grupos de acordo com seu estado de saúde (Figura 1A abaixo). Podemos perceber que a maior parte dos idosos, independentemente do estado de saúde geral, apresentava valores do hemoglobina glicada abaixo dos 7% recomendados. Além disso, quando observamos a figura 1B, onde são mostrados os tratamentos daqueles pacientes que atingiram o controle glicemico mencionado acima, percebemos que não há variação no perfil de tratamento entre os diferentes grupos investigados. 

Assim, conforme destacado em vermelho, aproximadamente  400 mil idosos com estado de saúde comprometido foram submetidos a um controle glicemico com fármacos que os expunham a efeitos adversos que poderiam agravar ainda mais seu estado de saúde, caracterizando o uso desnecessário de medicamentos. 

Para finalizar, mês passado escrevi um artigo que falava sobre a "desprescrição" de medicamentos. Conduta que se encaixaria perfeitamente nesta situação. Se você não leu, coloco o link a seguir: http://farmaceuticoresponsavel.blogspot.com.br/2015/03/para-medicamentos-menos-e-mais.html

Um abraço!  

Medicamentos para Enxaqueca durante a Gravidez e Lactação.

A utilização de medicamentos durante a gravidez e lactação requer cautela diante dos riscos trazidos ao feto ou ao lactente. Assim, a todo momento que informação validade é publicada em revistas confiáveis torna-se pertinente que esta seja compartilhada com o maior número de pessoas o possível.

Desta maneira, o artigo desta quinta mostra as informações publicadas por um grupo de pesquisadores noruegueses, na revista Nature Reviews Neurology deste mês. O trabalho revisou a literatura buscando compilar as drogas mais seguras para o tratamento da enxaqueca durante a gravidez e amamentação. 

Como podemos observar na figura abaixo, para tratamento agudo, o paracetamol continua sendo o fármaco de escolha durante toda a gravidez. Embora possa ser utilizado na lactação,  neste período as evidências apresentam vantagens para o ibuprofeno, o qual é excretado no leite materno em menores quantidades. Caso o paracetamol não seja eficiente para aliviar a dor desta mãe, a segunda escolha recaiu para o sumatriptano. 

Por outro lado, se necessário o tratamento profilático, os beta-bloqueadores, tornam-se a classe de primeira escolha. Todavia, durante o último trimestre de gravidez é importante avaliar o risco/benefício do uso de qualquer fármaco,  uma vez que o bebê pode ser exposto a possíveis efeitos adversos. Conforme pode ser observado na figura abaixo:

Um abraço e vamos fazer a nossa parte para promover o Uso Racional de Medicamentos!

Interação Medicamentosa: Espironolactona e Trimetoprima causando morte súbita em idosos.

O paciente idoso polimedicado é alguém que necessita da ajuda de uma série de profissionais da saúde. O farmacêutico, como profissional detentor de excelente conhecimento sobre medicamentos, deve assumir esta responsabilidade e orientá-lo com relação aos possíveis efeitos adversos e interações medicamentosas.

Em fevereiro de 2015,  um grupo de pesquisadores canadenses publicou um trabalho (CMAJ 2015. DOI:10.1503) mostrando que a associação de espironolactona com os antibacterianos trimetoprima e sulfametoxazol (amplamente conhecido no Brasil pela apresentação comercial Bactrim) estava correlacionada com a incidência de morte súbita em pacientes idosos. Os autores avaliaram os dados de 11.968 idosos acima de 66 anos, usuários de espiranolactona, que faleceram por morte súbita entre os anos de 1994 e 2011. Destes, 318  haviam ingerido antibacterianos 14 dias antes da morte.

A análise estatística dos dados mostrou que os pacientes usuários crônicos de espiranolactona que receberam a combinação de trimetoprima e sulfametoxazol, apresentaram um risco duas vezes maior de morte súbita do que aqueles que receberam amoxicilina, por exemplo. O risco de morte também aumentou para aqueles que receberam ciprofloxacino e nitrofurantoina.

O mecanismo para a interação está relacionado ao fato de tanto a espiranolactona quanto a trimetoprima estarem associadas a aumento das concentrações sérias de potássio, assim, é importante que estejamos atentos aos outros fármacos que também induzem hipercalemia, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina, por exemplo.

Assim,  diante de um paciente idoso precisamos manter a atenção redobrada para as possíveis interações medicamentosas e, sempre que possível, oferecer a ele nossos serviços de revisão da farmacoterapia.

Farmacêutico Consultor

Sempre que tenho a oportunidade, comento que o farmacêutico pode assumir a responsabilidade sobre o sucesso do tratamento medicamentoso do paciente. É claro que aquelas pessoas que estão familiarizadas com a definição de Atenção Farmacêutica, proposta por Charles Hepler e Linda Strand no final dos anos 80, reconhecem em meu discurso a influência destes autores.

Mas na verdade a ideia é diferente, porque esta responsabilidade que falo não passa obrigatoriamente pelo acompanhamento em longo prazo, tampouco pelo estabelecimento de um desfecho clínico favorável, conforme é proposto por Hepler e Strand. Concordo que ambos são importantes, mas talvez inviabilizem a execução do trabalho sob o seguinte ponto de vista: custos repassados ao paciente. Um parêntese “sei que esta é uma questão delicada e merecerá um texto específico para ela”.

Penso que o farmacêutico pode exercer um papel mais pontual, por exemplo: e se o farmacêutico fosse pago por consultas especializadas sobre o tratamento medicamentoso de indivíduos ou grupos atendidos em instituições? Na verdade, este farmacêutico consultor já existe! O termo “consultant pharmacist” foi cunhado pelo farmacêutico americano George F. Archambault, considerado o precursor da área originada em asilos dos Estados Unidos.

Para investigar sobre as diferentes áreas de atuação do “consultant pharmacist” sugiro o site da American Society of Consultant Pharmacist (www.ascp.com), ou então aguardar pelas nossas próximas atualizações.

Obs.: este texto foi publicado originalmente em 30/09/2012 por mim na pagina "www.farmaceuticoresponsavel.com.br"