Os Idosos Diabéticos estão Recebendo Medicamentos em Excesso?

O trabalho destacado nesta semana avaliou o controle da glicemia, através dos valores de hemoglobina glicada, em idosos americanos durante um período de 10 anos e questionou o risco/benefício da utilização de hipoglicemiantes naqueles pacientes com estado de saúde comprometido.  Mas antes de falar sobre o trabalho permitam-me uma breve revisão. 

Para jovens e adultos, a Associação Americana de Diabetes recomenda valores de hemoglobina glicada abaixo de 7%, enquanto a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos sugere valores abaixo de 6,5% para promover a redução das complicações microvasculares (cegueira, por exemplo).  Entretanto, em idosos, especialmente naqueles com estado clínico agravado, os benefícios do controle glicêmico rigoroso podem ser menores que os riscos relacionados ao aumento da probabilidade de ocorrer hipoglicemia. 

Uma vez que há trabalhos mostrando que 25% dos idosos atendidos em serviços de emergência devido a reações adversas a medicamentos, procuraram atendimento devido a hipoglicemia induzida por medicamentos (Budnitz DS et al., N Engl J Med 2011; 365 (21):2002-2012). Assim, em idosos com expectativa de vida limitada o os riscos podem exceder os benefícios. 

No trabalho desta semana (JAMA Intern Med 2015; 175(3):356-362), um grupo de pesquisadores americanos do Departamento de Medicina da Universidade de Yale, classificou os idosos estudados em 3 grupos de acordo com seu estado de saúde (Figura 1A abaixo). Podemos perceber que a maior parte dos idosos, independentemente do estado de saúde geral, apresentava valores do hemoglobina glicada abaixo dos 7% recomendados. Além disso, quando observamos a figura 1B, onde são mostrados os tratamentos daqueles pacientes que atingiram o controle glicemico mencionado acima, percebemos que não há variação no perfil de tratamento entre os diferentes grupos investigados. 

Assim, conforme destacado em vermelho, aproximadamente  400 mil idosos com estado de saúde comprometido foram submetidos a um controle glicemico com fármacos que os expunham a efeitos adversos que poderiam agravar ainda mais seu estado de saúde, caracterizando o uso desnecessário de medicamentos. 

Para finalizar, mês passado escrevi um artigo que falava sobre a "desprescrição" de medicamentos. Conduta que se encaixaria perfeitamente nesta situação. Se você não leu, coloco o link a seguir: http://farmaceuticoresponsavel.blogspot.com.br/2015/03/para-medicamentos-menos-e-mais.html

Um abraço!  

Medicamentos para Enxaqueca durante a Gravidez e Lactação.

A utilização de medicamentos durante a gravidez e lactação requer cautela diante dos riscos trazidos ao feto ou ao lactente. Assim, a todo momento que informação validade é publicada em revistas confiáveis torna-se pertinente que esta seja compartilhada com o maior número de pessoas o possível.

Desta maneira, o artigo desta quinta mostra as informações publicadas por um grupo de pesquisadores noruegueses, na revista Nature Reviews Neurology deste mês. O trabalho revisou a literatura buscando compilar as drogas mais seguras para o tratamento da enxaqueca durante a gravidez e amamentação. 

Como podemos observar na figura abaixo, para tratamento agudo, o paracetamol continua sendo o fármaco de escolha durante toda a gravidez. Embora possa ser utilizado na lactação,  neste período as evidências apresentam vantagens para o ibuprofeno, o qual é excretado no leite materno em menores quantidades. Caso o paracetamol não seja eficiente para aliviar a dor desta mãe, a segunda escolha recaiu para o sumatriptano. 

Por outro lado, se necessário o tratamento profilático, os beta-bloqueadores, tornam-se a classe de primeira escolha. Todavia, durante o último trimestre de gravidez é importante avaliar o risco/benefício do uso de qualquer fármaco,  uma vez que o bebê pode ser exposto a possíveis efeitos adversos. Conforme pode ser observado na figura abaixo:

Um abraço e vamos fazer a nossa parte para promover o Uso Racional de Medicamentos!

O tempo ideal de atividade física semanal!

Em 2008, diversos guias passaram a recomendar um mínimo de 75 minutos semanais de atividade física intensa (AFI) ou 150 minutos semanais de atividade física moderada (AFM), para que os benefícios para a saúde (em especial a cardiovascular) pudessem ser efetivamente percebidos. Todavia, questões como: até onde estes benefícios chegavam? A partir de que momento o excesso de atividade física pode ser prejudicial? Ainda não estavam claros.

Na tentativa de responder a estas questões, um grupo de pesquisadores do Instituto Nacional do Câncer Americano, reuniu os dados de 661.137 pessoas com idades variando entre 21-98 anos.  Estas foram divididos em grupos de acordo com a quantidade de minutos por semana em que praticavam atividade física e comparados em sua longevidade com pessoas sedentárias.

  

O gráfico acima é interessante sob dois aspectos: 1) porque mostra que a partir de determinado ponto as horas a mais de treino não significam mais benefícios sobre a saúde cardiovascular e 2) porque, por outro lado, mostram que o excesso de treino não prejudicou de maneira estatisticamente significante a longevidade dos indivíduos estudados.

Assim, para aqueles que ainda tinham dúvida sobre a quantidades de horas para exercitar-se durante uma semana, o gráfico nos diz: mexa-se e depois que a inércia sair do corpo, coloque como objetivo pelo menos os 75 min/AFI ou 150 min/AFM por semana.

Medicamentos e risco de demência em idosos.

Embora os distúrbios cognitivos estejam relacionados à doenças associadas ao envelhecimento, como Alzheimer e Parkinson, uma série de outros fatores podem exacerbar estes sintomas. Recentemente, alguns pesquisadores sugeriram a ligação entre o uso de medicamentos anticolinérgicos e o aumento do risco de demência em pacientes idosos.

Os fármacos anticolinérgicos são utilizados para o tratamento da incontinência urinária, como anti-espasmódicos no trato gastrointestinal  ou ainda, na tentativa de amenizar sinais do Parkinsonismo. Além disso, é importante lembrar que antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos e alguns antipsicóticos também tem afinidade pelos receptores colinérgicos muscarínicos.

Na edição de 26 de janeiro de 2015 do JAMA Internal Medicine, Gray e colaboradores mostraram que idosos utilizando medicamentos com atividade anticolinérgica para o tratamento da  depressão, alergias ou incontinência urinária tinham maior risco de desenvolver demência do que aqueles que não o fizeram. Os pesquisadores avaliaram 3.434 pacientes com mais de 65 anos durante 10 anos.  Ao final do trabalho observaram que 23% dos pacientes apresentaram sinais de demência, destes, cerca de 79,9% possivelmente tinham a Doença de Alzheimer.  Os riscos foram estatisticamente mais significativos naqueles pacientes que utilizaram fármacos com propriedades anticolinérgicas por mais de 3 anos, com destaque para a oxibutinina 5mg/dia e a  doxepina 10mg/dia.

Assim, seria interessante que os prescritores médicos ficassem atentos a estas evidências e, sempre que possível escolhessem antidepressivos, anti-histamínicos ou antipsicóticos com menor atividade anticolinérgica. Ou ainda, nos casos de incontinência urinária por exemplo, que sejam utilizados os  fármacos efetivos com a menor dose. No caso do profissional farmacêutico,  é importante lembrar que vários medicamentos isentos de prescrição (MIPs) apresentam atividade anticolinérgica, fato que pode potencializar a ocorrência dos sintomas da demência mesmo antes do tempo descrito acima.

Interação Medicamentosa: Espironolactona e Trimetoprima causando morte súbita em idosos.

O paciente idoso polimedicado é alguém que necessita da ajuda de uma série de profissionais da saúde. O farmacêutico, como profissional detentor de excelente conhecimento sobre medicamentos, deve assumir esta responsabilidade e orientá-lo com relação aos possíveis efeitos adversos e interações medicamentosas.

Em fevereiro de 2015,  um grupo de pesquisadores canadenses publicou um trabalho (CMAJ 2015. DOI:10.1503) mostrando que a associação de espironolactona com os antibacterianos trimetoprima e sulfametoxazol (amplamente conhecido no Brasil pela apresentação comercial Bactrim) estava correlacionada com a incidência de morte súbita em pacientes idosos. Os autores avaliaram os dados de 11.968 idosos acima de 66 anos, usuários de espiranolactona, que faleceram por morte súbita entre os anos de 1994 e 2011. Destes, 318  haviam ingerido antibacterianos 14 dias antes da morte.

A análise estatística dos dados mostrou que os pacientes usuários crônicos de espiranolactona que receberam a combinação de trimetoprima e sulfametoxazol, apresentaram um risco duas vezes maior de morte súbita do que aqueles que receberam amoxicilina, por exemplo. O risco de morte também aumentou para aqueles que receberam ciprofloxacino e nitrofurantoina.

O mecanismo para a interação está relacionado ao fato de tanto a espiranolactona quanto a trimetoprima estarem associadas a aumento das concentrações sérias de potássio, assim, é importante que estejamos atentos aos outros fármacos que também induzem hipercalemia, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina, por exemplo.

Assim,  diante de um paciente idoso precisamos manter a atenção redobrada para as possíveis interações medicamentosas e, sempre que possível, oferecer a ele nossos serviços de revisão da farmacoterapia.

Inibidores da secreção ácida gástrica e carência de vitamina B12.

Os antagonistas do receptor H2 e o inibidores da bomba de prótons (IBP), interagem com a célula parietal gástrica para diminuir a secreção de HCl no interior do estomago. Estas classes medicamentosas são indicadas para o tratamento de ulceras, gastrite e refluxo, embora o uso profilático em paciente polimedicados esteja tornando-se uma preocupação. 

Sobre este tema, em outubro de 2012 publicamos uma matéria descrevendo as interações medicamentosas do omeprazol e dados que demonstravam um aumento na ordem de 320% no numero de prescrições para este fármaco (divulgada novamente neste blog, ver: PELO USO RACIONAL DE OMEPRAZOL). Na prática diária é comum observarmos pacientes fazendo uso de inibidores da bomba de prótons há mais de 10 anos, muitos deles sem uma justificativa plausível ou necessitando de uma reavaliação médica. 

Em dezembro de 2013, Lam e colaboradores [JAMA. 2013;310(22):2435-2442] publicaram um estudo retrospectivo comparando 25.956 paciente que tiveram um diagnóstico de deficiência de vitamina B12 entre janeiro de 1997 e junho de 2011, contra 184.199 paciente que não tiverem este diagnóstico. Depois da analise estatística dos dados, os autores concluíram que o uso por 2 ou mais anos tanto dos inibidores da bomba de prótons quanto dos antagonistas H2 está associado a um maior risco de deficiência de vitamina B12 plasmática. Além disso, os resultados sugerem que o efeito é mais pronunciado em pacientes que fizerem uma inibição da secreção de HCl estomacal mais contundente, ou seja, aqueles que utilizaram as maiores doses dos IBP.

A associação entre as duas classes de drogas e a deficiência vitamínica pode ser justificada por dois motivos: 1) a necessidade do ambiente ácido estomacal para a digestão de proteínas e a liberação de vitamina B12 e 2) os antagonistas H2 e os IBB inibem a secreção tanto do HCl quanto do fator intrínseco a partir da célula parietal. Sendo o fator intrínseco essencial para a absorção de vitamina B12 no íleo. A ausência prolongada de vitamina B12 está relacionada à anemia, demência e outros distúrbios neurológicos. 

Desta forma, é preciso que todos os profissionais de saúde que acompanham pacientes com este perfil estejam alerta para este efeito adverso.